Bệnh Án Sản Khoa Đẻ Thường

Liên kết webĐại học Duy TânTuyển sinc 2014WHOTạp chí Y học tập Thực hành - Sở Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠP.. CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP. CHÍ Y HỌC TP.. HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP.. CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ thương hiệu BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

11. Ngày giờ đồng hồ làm dịch án: (viết rõ thì giờ làm bệnh án)

12. Chẩn đân oán y khoa: (là chẩn đoán thù bệnh lý của BS thời điểm hiện nay làm cho bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ 2 sau hậu phẫu sản phụ sinch con so trên tnhị 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đân oán điều dưỡng: (Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đân oán bệnh của BS + ngày sản phẩm công nghệ mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phú sinch nhỏ so bên trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau mổ đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý bởi vì vào viện:

- Ghi rõ triệu hội chứng nghiêm trọng tốt nhất khiến người bị bệnh bắt buộc nhập viện, hay được ghi thừa nhận bên dưới dạng triệu triệu chứng cơ năng, hoàn toàn có thể có đánh giá của bác sĩ

- Mỗi triệu hội chứng viết giải pháp nhau 1 vết phẩy

- Nên có tuổi thai kèm theo

- Nếu BN được bệnh viện tuyến đường trước đưa mang đến thì ghi nguyên do gửi viện/chẩn đân oán đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh Án Sản Khoa Đẻ Thường

Ví dụ: Đau cơ eo dưới, ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ. trên thai 39 tuần.

2. Quá trình căn bệnh lý: (là 1 trong những quy trình được tính tự khi người bệnh mở ra triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập kế hoạch hiện tại)

Thai phụ có thai lần ...., với ngày ghê cuối cùng là ngày....... Trong quy trình mang tnhì tnhì phụ bao gồm đi kiểm tra sức khỏe tại....... và được cho là thai nhi phát triển .........(thai nhi cách tân và phát triển như thế nào, bình thường tốt không?). Đã được tiêm.....vào thời điểm tháng sản phẩm ....và mon máy..... của tnhị kỳ. Đến...giờ,ngày..... tnhì prúc gồm biểu hiện:.......... nên bạn công ty xin vào viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

Khi vào viện, Tình trạng tnhì prúc được ghi dìm nlỗi sau:

1. Toàn trạng:

Sản prúc thức giấc, xúc tiếp giỏi ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thnghỉ ngơi, trọng lượng, chiều cao)

2. Thai .... tuần Ngày sinc dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ tởm cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tim thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau trằn bụng dưới? nhức từng cơn? đau tăng nhiều theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng chỗ kín ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ngơi ...phút ít. Cổ tử cung msinh hoạt ....cm. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào các dấu hiệu và triệu hội chứng trên tnhì phú được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinh hay đường âm hộ tuyệt ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... giờ đồng hồ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinch hay đường âm hộ tuyệt ssinh mổ?)

Trình từ phẫu thuật:………

Sau đó sản phú được đưa xuống khoa:.......nhằm theo dõi và quan sát và khám chữa, Qua....ngày khám chữa tại.....bằng những thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, ví như bao gồm hướng dẫn và chỉ định gì thì ghi hướng dẫn và chỉ định đó, ví dụ: vắt băng cọ vệt thuwong) thuật thì ghi rõ mổ xoang chiếc gì)). Bây Giờ của triệu chứng sản phụ được ghi dìm nhỏng sau:...................

Phương thức sinh: sinc mổ

Trình trường đoản cú phẫu thuật:………….

Sau đó sản phú được đưa xuống khoa:gây mê hồi sức để quan sát và theo dõi cùng chữa bệnh, Qua 2 ngày điều trị tại khoa bởi các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl với cầm băng rửa lốt tmùi hương hằng ngày. Bây Giờ của triệu chứng sản prúc được ghi dìm nlỗi sau: vẫn còn đau ngơi nghỉ cơ bụng dưới; lốt mổ khô, tiến triển giỏi, không tồn tại dấu hiệu lan truyền trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu bao gồm nên ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phạt hiện thấy tiền sử dị ứng thuốc”

+ Tiền sử nội-nước ngoài khoa: 

TH1: Nếu tất cả phải viết rõ, thời hạn bệnh tật cho tới thời điểm hiện nay là bao nhiêu lâu, được chữa bệnh ra sao, công dụng ra sao

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phạt hiện thấy Chưa mắc và điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phụ khoa

Bắt đầu thấy khiếp năm…. tuổi

Tính hóa học kinh nguyệt:…..(Color, gớm có số đông xuất xắc không)

Chu kỳ ghê nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì xuất xắc Sau chu kì?

Kinc lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết gớm năm ….. tuổi (nếu như không tồn tại thì ko ghi)

Những bệnh phụ khoa đã điều trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đầy đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinc 2 con; 1 con đẻ non; chưa tồn tại trường thích hợp như thế nào sẩy tnhị tuyệt nạo, hút thai; cả hai bé hiện giờ đông đảo sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh lý tương quan tuyệt không

TH1: Nếu có bắt buộc ghi rõ ai mắc dịch, cùng mắc căn bệnh gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phân phát hiện tại thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều khiếu nại kinh tế: Trung bình hay khá giả

+ Điều khiếu nại chăm sóc: (ai chăm lo, có quan tâm tiếp tục hay là không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh giấc xuất xắc mê, tiếp xúc tốt không

- Tình trạng domain authority, niêm mạc (hồng hào, nhợt nphân tử hay xanh xao)

- Thể trạng ốm tốt trung bình tốt béo (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (trường hợp gồm thì ghi rõ phù ở chỗ nào, phù như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì ko đề xuất viết)

- Tình trạng xuất tiết bên dưới domain authority ( nếu bao gồm thì ghi rõ xuất tiết nơi đâu, xuất máu ra làm sao. Nếu không có gì bất thường thì không bắt buộc viết)

- Tuyến ngay cạnh lớn hay không, hạch ngoại vi sờ thấy xuất xắc không

- Tình trạng vết mổ: (nếu bao gồm thì thể hiện rõ điểm lưu ý của dấu phẫu thuật hiện tại).

+ Vết phẫu thuật nằm tại vị trí vị tí nào, sẽ phục hồi sau phẫu thuật bao nhiêu ngày

+ Khô giỏi rỉ dịch

+ Có tiến triển giỏi không

+ Có tín hiệu lan truyền trùng ko, trường hợp bao gồm thì ghi rõ lốt hiệu

- Có đặt sonde đái hay là không, ví như gồm thì sonde đái thường xuyên tuyệt tiếp tục, sonde đái ngơi nghỉ ngày thiết bị từng nào.

Xem thêm: Lịch Thi Đấu Bóng Đá Asian Cup 2018 Của Đội Tuyển Nữ Việt Nam

- Dấu hiệu sinch tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thlàm việc, cân nặng, chiều cao

2. Các cơ quan khác:

(viết theo thiết bị trường đoản cú ưu tiên. Nhận định theo kết cấu bao gồm ( hỏi bệnh-đi khám chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi phần nhiều triệu hội chứng cơ năng trước, sau đó mới ghi đầy đủ triệu xác thực thể (triệu chứng cơ năng là mọi triệu bệnh người bệnh trường đoản cú Cảm Xúc được về bệnh dịch của bản thân cùng đề cập lại hay mọi triệu bệnh mình bắt gặp được. Con triệu xác nhận thể là phần đa triệu triệu chứng mình thăm khám )

2.1. Hệ sinh dục

- Hai vú bằng vận không? vậy vú như vậy nào? màu sắc quầng vú? đang máu sữa chưa? gồm u không? - Sản dịch màu? mùi hương ? nỗ lực khoảng bao nhiêu băng/24h. - Tử cung go hồi thành kăn năn rắn chắc hẳn không? ấn đau không? - Bề cao tử cung:….. - Có vệt may tầng sinch môn không? trường hợp có thì triệu chứng vệt may như vậy nào?

2.2. Hệ huyết niệu

- Đi tè bình thường xuất xắc có đặt sonde tè, nếu đặt sonde tè thì sonde sống ngày thứ mấy

- Có tè nhức, tiểu buốt, đái rát tuyệt không

- Số lượng nước đái là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào trong bình thường)

- Màu dung nhan (vào , quà giỏi đỏ), đặc điểm nước tiểu ( đục tốt không)

- Có cầu bang quang đãng không

- Có dấu hiệu va thắt sống lưng ko , giả dụ tất cả thì ghi (+), giả dụ không tồn tại ghi (-)

- Có tín hiệu bềnh bồng thận ko, nếu như tất cả thì ghi (+), trường hợp không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, gần như ko, nkhô nóng tốt đủng đỉnh, dễ bắt không

- Nhịp tim: rõ ko, gần như không, nkhô hanh xuất xắc chậm chạp, dễ dàng nghe không

- Có nghe giờ đồng hồ tyên ổn bệnh lý không

- Nhịp tlặng trùng cùng với mạch quay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho không (trường hợp tất cả thì ho khan hay ho tất cả đờm)

- Màu sắc đẹp của đờm ( trong, tuyệt vàng xuất xắc có lẫn red color của máu), tính chất của đờm (sệt tốt lỏng). Nếu không tồn tại gì phi lý thì ko đề nghị viết)

- Sổ mũi không (ví như bao gồm thì nói rõ dịch mũi màu sắc gì, tính chất gì. Nếu không tồn tại gì phi lý thì ko đề xuất viết)

- Nuốt khó khăn hay bình thường, bao gồm viêm họng hạt giỏi không(nếu như không tồn tại gì bất thường thì ko buộc phải viết)

- Nhịp thsinh hoạt bao gồm phần đông hay không, nhanh khô tuyệt chậm

- Lồng ngực cân đối tốt không

- Gõ đục tuyệt trong (ví như không có gì không bình thường thì ko đề xuất viết)

- Hai phổi có nghe giờ đồng hồ ran hay không, nếu như bao gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon mồm không, ăn ít xuất xắc các, bữa tiệc khoảng bao nhiêu đĩa cơm, ngày nạp năng lượng từng nào bữa, bao gồm uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- Có mửa không, ợ tương đối tuyệt ợ chua không

- Đi cầu bình thường ko, phân đóng khuôn hay lỏng, color gì

- Bụng ấn mềm tốt căng cứng

- Gan, lách có sờ thấy giỏi không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng chừng khi nào, tất cả ngủ vào ban ngày không

- Cngóng phương diện, choáng váng tốt không

- Có tín hiệu thần tởm quần thể trú tốt không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì phi lý thì ghi “ chưa phân phát hiện tại thấy dấu hiệu dịch lý”)

- Có số lượng giới hạn vận chuyển hay là không ( ví như không có thì không bắt buộc ghi)

- Có teo cơ cứng khớp xuất xắc không( nếu như không có thì ko yêu cầu ghi)

- Có đau và nhức cơ xuất xắc không( nếu như không có thì ko phải ghi)

- Có gãy xương xuất xắc không( trường hợp không có thì không đề nghị ghi)

- Có cá biệt khớp bỏ ra tuyệt không( ví như không tồn tại thì không bắt buộc ghi)

2.8. Cơ quan khác: (là những ban ngành ko ở trong các cơ sở bên trên, nếu như ko có bệnh lý gì thì viết “chưa phạt hiện tại dấu hiệu bệnh dịch lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian làm cho phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu cùng một xét nghiệm nhưng mà có rất nhiều phiếu hiệu quả của nhiều thời khắc không giống nhau, thì lựa chọn phiếu tác dụng có ngày tháng gần nhất so với ngày có tác dụng bệnh lý.

- Ghi lại các kết quả cân lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một vài tác dụng ko không bình thường nhưng mà vẫn cần ghi tùy theo đặc điểm của từng căn bệnh. Ví dụ: căn bệnh Đái tháo dỡ con đường cần phải tất cả thông số kỹ thuật glucose tiết, glucose niệu

- Cuối từng thông số kỹ thuật phi lý nên ghi lại mũi tên ký hiệu là chỉ số chính là tăng tốt bớt đối với thông thường.

 (Xét nghiệm huyết học tập, Xét nghiệm sinch hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình khám lâm sàng cùng cận lâm sàng thai phú chẩn đân oán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinch lúc:...giờ…, ngày…. theo phương thức sinh….. Sau kia sản phụ được gửi xuống khoa …….. để theo dõi và quan sát cùng khám chữa. Lúc Này fan bệnh có những nhu yếu quan tâm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vết mổ

- Ngủ ko được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện nay KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định đa số dấu hiệu không bình thường phụ thuộc phần thăm khám hiện nay tạiChẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: sự việc + liên quan đến + nguyên tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau cơ eo dưới liên quan cho co thắt tử cung

Chụ ý: thường thì phần y lệnh dung dịch sẽ không được gửi thành một chẩn đân oán chăm sóc, các dung dịch được tiến hành sẽ tiến hành viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng vụ việc chăm sóc.

3. Lập kế hoạch siêng sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đân oán để lập planer quan tâm không giống nhau, lập chiến lược âu yếm dựa nhằm xử lý ngulặng nhân gây ra những nhu yếu chuyên sóc

4. Thực hiện tại chiến lược siêng sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện nay y lệnh

+ Y lệnh dung dịch :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, mặt đường dùng, thời gian cần sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Thực Đơn Giảm Cân Cho Nữ Hiệu Quả

Glucose 500ml *2 cnhị, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cung cấp mấy, y lệnh cụ băng cọ vệt tmùi hương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thlàm việc oxy, hút ít đờm dãi, …( có y lệnh làm sao ghi y lệnh đó, k bao gồm thì không ghi)

+ Thực hiện không thiếu thốn những xét nghiệm cận lâm sàng: máu học tập, sinc hóa…( tất cả xét nghiệm làm sao ghi xét nghiệm đó).


Chuyên mục: Sức khỏe