Bệnh Án Loét Dạ Dày Tá Tràng

-Cách nhập viện 6 ngày, bn thấy đau âm ỉ liên tục 1/4 bụng trên nên, không lan, không tư thế giảm đau,không uống thuốc giảm đau kèm sốt lạnh run không rõ nhiệt độ không uống thuốc hạ nóng, không nôn ói, nước tiểu vàng vào, phân không bạc màu.

Bạn đang xem: Bệnh Án Loét Dạ Dày Tá Tràng

-Cách nhập viện 4 ngày, bn sốt cao => nhập viện q12 tiêm thuốc (không rõ loại) => bớt sốt bớt nhức, được chẩn đoán viêm túi mật, bn tự ý xuất viện.

-Cách nhâp viện 3 ngày, bn đau + sốt lại => nhập viện q12, tiêm thuốc (không rõ loại), không bớt sốt, bớt đau.

-Cách nhập viện 1 ngày, bn tiêu phân lỏng đen 2 lần

-Cách nhập viện 10h, bn đau tăng dần, quặn từng cơn trên nền âm ỉ hạ sườn (P) => chuyển viện 115

*Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 90 l/ph Huyết áp: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 38 oC Nhịp thở: 20 l/ph

-Bệnh tỉnh giấc, tiếp xúc được, da niêm nphân tử, không vàng sốt lạnh run

-Tim hầu như, phổi trong, bụng mềm ấn đau hạ sườn (P) + thượng vị.

*Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bn bớt đau, bớt sốt.

4.Tiền căn:

-Nội khoa: Sỏi túi mật không rõ điều trị

-Ngoại khoa: chưa ghi nhận

-Bản thân: uống rượu bia nhiều

5.Khám lâm sàng:

*Tổng trạng: ốm

Mạch: 80 l/ph Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 l/ph

Bệnh tỉnh tiếp xúc được, da niêm nhợt, niêm mạc, kết mạc, niêm dưới lưỡi vàng

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù

* Đầu mặt cổ:

– mắt không chảy dịch

– môi khô, lưỡi nhơ bẩn, còn gai

– tai – mũi không chảy dịch

* Ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở không xuất huyết dưới domain authority, không sẹo mổ cũ

– Tim: tim hầu hết, 86 l/ph, T1 ,T2 rõ gần như, không ẩm thổi bệnh lý, mỏm tim liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1×1 centimet.

– Phổi: gõ vào, rì rào phế nang êm nhẹ.

Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Làm Cơm Hến Huế Ngon Như Người Huế, Hướng Dẫn Cách Làm Cơm Hến Huế Ngon Đúng Vị

* Bụng:

– Nhìn: di động theo nhịp thsống, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

– Sờ: bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), Murphy (+), đề kháng hạ sườn (P), sờ thấy túi mật #3x4cm

Gan không to lớn, bờ trên gan ls 6, bờ dưới mấp mé hạ sườn (P), chiều cao gan 8centimet, lách không to

– Gõ: gõ bụng vào, gõ đau hạ sườn (P), không đục vùng rẻ.

– Nghe: âm ruột không cao, NĐR: 4 l/ph

* Thận – Tiết niệu:

– chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì đau bụng 1/4 trên (P)

-TCCN: đau hạ quặn từng cơn hạ sườn (P) + thượng vị, sốt cao lạnh run, tiêu phân Black.

-TCTT: ấn đau hạ sườn (P), Murphy (+), đề kháng hạ sườn (P), sờ thấy túi mật #3x4centimet,gõ đau hạ sườn (P), da niêm nhạt, niêm mạc, kết mạc mắt, niêm lưỡi tiến thưởng.

-Tiền căn: Sỏi túi mật

7.Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam 61 tuổi có cơn đau quặn mật (tam chứng Charcot), sờ thấy túi mật, đề kháng hạ sườn (P), hội chứng vàng da, hội chứng thiếu máu , Hội chứng nhiễm trùng, tiền căn: sỏi túi mật

8.Chẩn đoán sơ bộ: Viêm túi mật do sỏi túi mật + sỏi ống mật chủ/xuất huyết tiêu hóa trên vày viêm loét dạ dày tá tràng

9.Chẩn đoán phân biệt:

– Viêm túi mật do sỏi túi mật + sỏi ống mật chủ biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/loét dạ dày tá tràng

– Viêm túi mật do sỏi túi mật + sỏi ống mật chủ biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/tăng áp tĩnh mạch cửa

-Hội chứng Mirizi biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/chảy máu đường mật

-Hội chứng Mirizi biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/loét dạ dày tá tràng

-Hội chứng Mirizi biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/tăng áp tĩnh mạch cửa

– Viêm túi mật do sỏi túi mật biến chứng hoại tử túi mật + xuất huyết tiêu hóa trên/chảy máu đường mật

– Viêm túi mật do sỏi túi mật biến chứng hoại tử túi mật + xuất huyết tiêu hóa trên/loét dạ dày tá tràng

– Viêm túi mật do sỏi túi mật biến chứng hoại tử túi mật + xuất huyết tiêu hóa trên/tăng áp tĩnh mạch cửa ngõ.

10.Biện luận lâm sàng:

*-Bệnh nhân gan lách không to, bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ => loại trừ xuất huyết tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa

-Bệnh nhân tiêu phân Black, đau hạ sườn (P) + thượng vị,da niêm nhạt không nôn ói, tiền căn sỏi túi mật => nghi ngờ chảy máu đường mật

-Bệnh nhân đau thượng vị + hạ sườn (P), tiêu phân black, da niêm nhạt, không nôn ói, uống riệu bia những => nghi vấn các xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

*-Bệnh nhân có cơn đau quặn mật (tam chứng Charcot), sờ thấy túi mật, hội chứng vàng da, Hội chứng nhiễm trùng, tiền căn: sỏi túi mật => nghĩ nhiều túi mật viêm do sỏi túi mật

-Bệnh nhân có cơn đau quặn mật (tam chứng Charcot), sờ thấy túi mật, hội chứng vàng domain authority, Hội chứng nhiễm trùng, tiền căn: sỏi túi mật=> nghĩ nhiều vàng da sỏi kệt ống mật chủ cũng không loại trừ được hội chứng Mirizi hoặc túi mật hoại tử.

11.Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức huyết, sinh hóa, nội soi dạ dày tá tràng, X-quang, siêu âm, CT-scan

Kết quả:

*Công thức máu:

Neu %: 77,5 % => tăng

Lym : 0,68 => giảm

Lym %: 11,7 % => giảm

Mono%: 20,2 => tăng

RBC: 2,56 => giảm

Hgb: 8,0 => giảm

Hct: 23,6 => giảm

RDW-CV: 17,0 => tăng

CRP: 19,25 => tăng

AST: 125 => tăng hơn 3 lần

ALT: 75 => tăng ngay sát 2 lần

Bilirubin trực tiếp: 0,58 => tăng

Bilirubin toàn phần: 1,76 => tăng

*Kết trái X-quang:

Thâm nhiễm vùng phổi bên trên (T)

=> theo dõi và quan sát lao phổi

*Kết quả Siêu âm:

*

Túi mật: Sỏi kết thành đám d#14milimet, vách túi mật dày, ko đều

Đường mật trong gan ko giãn, Ống mật nhà ko giãn

Kết luận: Sỏi túi mật

Theo dõi U cơ tuyến đường thành túi mật

*Kết quả nội soi:

*

Thân vị: thân thấp viêm phù nề

Bờ cong nhỏ: niêm mạc viêm phù nề

*Kết trái CT-Scan:

*

*

*

-Túi mật: dày thành ko hầu hết rải rác rưởi thành túi mật, nơi dày độc nhất vô nhị #24milimet, bắt dung dịch cản quang đãng to gan lớn mật, sỏi trong tâm địa túi mật

-đường mật trong với không tính gan giãn, có rất nhiều sỏi cản quang quẻ vào con đường mật với ống mật chủ.

Xem thêm: 550+ Những Câu Nói Hay Nhất Về Cuộc Đời :: Suy Ngẫm & Tự Vấn :: Chúngta

12.Biện luận cận lâm sàng:

Dựa vào kết quả CT-scan cùng khôn xiết âm => loại trừ hội triệu chứng Mirizi, túi mật hoại tử

Dựa vào công dụng Nội soi dạ dày tá tràng => xuất huyết tiêu hóa trên bởi vì viêm loét dạ dày tá tràng.

13.Chẩn đân oán xác định: Viêm túi mật cung cấp do sỏi vào túi mật cùng sỏi kẹt ống mật công ty + xuất máu hấp thụ trên vị viêm loét bao tử tá tràng


Chuyên mục: Sức khỏe