Bệnh Án Hậu Phẫu Ngoại Khoa

*
Y Cần Thơ- Powered by TheKyOnline.vn
*

I. HÀNH CHÁNH:

_ Họ và tên: NGUYỄN THỊ TÁM, nữ, 58 tuổi

_ Nghề nghiệp: nội trợ

_ Địa chỉ: Long Tuyền_ Bình Thủy_ Cần Thơ

_ Ngày giờ vào viện: lúc 08 giờ ngày đôi mươi tháng 05 năm 2008.

Bạn đang xem: Bệnh Án Hậu Phẫu Ngoại Khoa

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau vùng hông lưng (P)

III. BỆNH SỬ:

1. Quá trình khởi phát đến lúc nhập viện:

Bệnh cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân nhức vùng hông sườn lưng (P) quặn từng cơn trên nền âm ỉ, lan dọc xuống vùng hố chậu (P), không giảm đau Khi cầm đổi tư thế và tăng thêm khi làm việc nặng. Trong thời gian này, bệnh nhân không đi khám xuất xắc điều trị gì. Gần phía trên khoảng 3 ngày, bệnh nhân nhức ngày càng tăng đề xuất đến khám bác sĩ tứ vô cùng âm thấy sỏi niệu quản (P) được khulặng nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ (BV 30-4 cũ).

2. Tiền sử:

_ Bản thân

+ Tăng HA # 10 năm, HA max 150/100 mmHg, điều trị liên tục

+ Không có bệnh lý ngoại khoa trước đây

+ Thói thân quen uống nước ít (sấp xỉ 800 ml/ngày).

_ Gia đình

+ Không ai mắc bệnh kiểu như và bệnh lý khác.

3. Tình trạng lúc nhập viện:

_ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

_ Thể trạng trung bình

_ Da niêm hồng

_ DHST M 82 l/p, HA 110/70 mmHg, NĐ 37,5°C, NT 20 l/p

_ Đau nhiều vùng hông sườn lưng (P), tiểu ko gắt, không buốt.

_ Bụng mềm, ấn đau điểm sườn sườn lưng và điểm sườn cột sống (P), chạm thận (-), rung thận (P) nhức.

_ Tyên đều, rõ.

_ Phổi trong.

Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (P).

4. Cận lâm sàng:

_ Siêu âm bụng tổng quát:

*

+ Bụng ko dịch.

+ Gan ko to, chủ tế bào sáng giảm âm vùng thấp, bờ đều

+ Lách, tụy bình thường

+ Bàng quang không sỏi

+ Thận (P) ko sỏi, ứ ncầu độ II, niệu quản dãn đường kính 9 mm, đoạn chậu có 1 cản âm ECHO dày có bóng lưng kích thmong 8 milimet.

+ Thận (T) bình thường

Kết luận: Sỏi niệu quản (P) đoạn chậu gây ứ nmong thận (P) độ II. Gan nhiễm mỡ

_ KUB : Sỏi 1/3 dưới niệu quản (P)

*

_ UIV :

*

*

*

Sỏi niệu quản (P) đoạn cuối

Dãn đài bể thận (P)

Không thấy hiện hình niệu quản (P)

_ X-quang đãng tim phổi: calci quai động mạch chủ

_ ECG: nhịp xoang 65 l/p

_ CTM: bt, TC 202 K/mm3

_ SHM: bt, K+ 3,9 mmol/l

_ TPTNT:

+ Tỉ trọng 1,005

+ pH 8

+ BC 75 TB

+ Các thành phần khác (-)

* Chẩn đoán xác định: Sỏi 1/3 dưới niệu quản (P)

BIỆN LUẬN TRƯỚC CAN THIỆP:

_ Sỏi 1/3 dưới niệu quản, kích thước 8 mm thì Envì là lựa chọn tốt nhất trên bệnh nhân này, mà lại vì bệnh viện chưa có Envì bắt buộc dùng pmùi hương pháp Laparo.

_ Tuy nhiên, Laparo trường hợp này khó nên cần chụp KUB tức thì trmong mổ vì có thể bệnh nhân đã tiểu ra mà ko biết hoặc sỏi chạy lên thận. Do đó, cần giải thích với bệnh nhân tài năng mổ hở cao.

1. Tường trình phẫu thuật: PTV BS. Nguyên ổn, BS. Khoa, BS. Duy.

_ Bệnh nửa nghiêng (P) 450.

_ Vào bụng 3 trocar: 1 trooto 10 milimet ở đầu đường Gibson (P), 1 trooto 10 mm ở cuối đường Gibson (P), 1 trooto bên trên cơ thẳng bụng dưới mào chậu.

_ Bóc tách bộc lộ niệu quản (P), đoạn dưới động mạch chậu (P) dãn lớn, bóc tách xuống đến sát bàng quang ko thấy sỏi.

_ Rạch niệu quản (P) đoạn dãn khoảng 1,5 centimet, dùng ống thám sát thấy niệu quản nội thành tắc ko đẩy ống xuống được.

_ Quyết định mổ mở.

_ Bóc tách niệu quản nội thành, sau khoản thời gian cắt cột động mạch tử cung (P), bộc lộ đoạn nội thành thám sát bàng quang. Rạch 1 cm, dùng kẹp gửi xuống dưới kéo sỏi lên 1x0,8 centimet, cứng, dính chặt niệu quản (P).

_ Thông xuống bàng quang xuất xắc, lưu giữ ống Nelaton 10F, lưu lại thông niệu quản (P) khấu lại 2 chỗ niệu quản đã rạch bằng Vicryl 3.0 mũi rời.

_ Dẫn lưu giữ cạnh niệu quản (P).

_ Khâu cơ, cân nặng, da.

_ Cố định ống dẫn lưu.

* Chẩn đoán sau mổ: Sỏi nội thành (P)

* Thuốc sau mổ:

_ Lactate Ringer 500 ml 1 cnhị x 2 (TTM) XL g/p

_ Glucose 10% 500 ml 1 cnhị (TTM) XL g/p

_ Ceftiolo 1g 1 lọ x 2 (TMC)

_ Morphin l0 mg một nửa ống x 2 (TDD)

2. Diễn tiến hậu phẫu:

_ Sau mổ

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+ 2 giờ sau mổ bệnh nhân cử động được 2 chân.

Xem thêm: Bệnh Viện & Phòng Khám Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn (Tp, Bệnh Viện & Phòng Khám

+ DHST ổn

+ Đau nhẹ vết mổ

+ Ncầu tiểu màu hồng nhạt, giao động 800 ml

+ Dẫn lưu lại cạnh niệu quản (P) ra ít dịch hồng.

_ Hậu phẫu 24 giờ:

+ Bệnh tỉnh

+ Ăn uống, vận động bình thường

+ Đau nhẹ vết mổ

+ Sonde tiểu gần đúng 1200 ml, màu hồng nhạt

+ Dẫn lưu giữ cạnh niệu quản (P) khoảng 100 ml, màu hồng.

IV. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 08 giờ ngày 24 tháng 05 năm 2008 ( HPhường. giờ thứ 24)

1. Tổng quát:

_ Tỉnh, tiếp xúc tuyệt.

_ Da niêm hồng

_ Thể trạng trung bình

_ DHST M 80 l/p, HA 110/70 mmHg, NĐ 37°C, NT đôi mươi l/p

_ Tuyến giáp ko lớn, hạch ngoại vi sờ không chạm.

2. Khám bụng:

_ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, vết mổ thô, ko rỉ dịch

_ Nhu động ruột 10 l/p

_ Gõ bụng trong

_ Bụng mềm, gan lách sờ ko chạm

_ Sond tiểu sấp xỉ 1200 ml/24 giờ, màu hồng nhạt.

_ Dẫn lưu giữ cạnh niệu quản (P) gần đúng 100 ml, màu hồng.

3. Khám ngực:

_ Tyên đều, rõ, tần số 80 l/p, ko âm thổi.

_ Phồi trong ko rales.

4. Khám các phòng ban khác: ko ghi nhận bệnh lý.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân thanh nữ, 32 tuổi phục hồi sau phẫu thuật giờ thứ 24 Laparo mang sỏi chuyển mổ mở sỏi nq nội thành (P)

_ Sinc hiệu ổn.

_ Sonde tiểu 1200 ml, màu hồng nhạt

_ Dẫn giữ cạnh niệu quản (P) 100 ml, dịch hồng

_ Vết mổ khô, không rỉ dịch

_ Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

Kết luận: Hậu phẫu giờ thứ 24 ổn định sau mổ mở lấy sỏi

VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

1. Thuốc:

_ Kháng sinh: tiếp tục dùng đủ 7 ngày, chuyển sang trọng dạng uống từ ngày thứ 3.

_ Giảm đau: đường uống 1-3 ngày.

2. Dinc dưỡng và chăm sóc:

_ Chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng, giàu đạm, vitamin: thịt, cá, rau và trái cây, nhằm mau lành vết thương thơm, tăng cường đề kháng, chống táo bón.

_ Uống nhiều ncầu 2,5-3 lít/ngày.

_ Giữ vệ sinc cá nhân, xoay trở chống loét.

_ Theo dõi sonde tiểu, ống dẫn lưu giữ cạnh niệu quản hàng ngày về số lượng, tính chất dịch, rút sonde tiểu ngày thứ 3, coi xét xuất viện.

_ Thường xuyên ổn tái khám sau xuất viện.

VII. TIÊN LƯỢNG:

1. Gần: tuyệt vì hiện tại bn ổn, ko có nhiễm trùng, ko có bchứng sau mổ.

2. Xa: ở bệnh nhân này với thói quen thuộc uống nước ít đề nghị có khả năng tái phát sỏi.

VIII. DỰ PHÒNG:

_ Theo dõi sát và xử trí kịp thời các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu,…Crúc ý trào ngược BQ-NQ P sau mổ.

_ Uống nhiều nmong 2,5-3 lít/ngày.

_ Khám sức khỏe định kỳ.

IX. NHẬN XÉT:

_ Vì không chụp KUB trcầu mổ cho nên vì vậy ptv ko biết là sỏi xuống sát bàng quang quẻ. Mà sỏi nội thành thì chống sai bảo làm Laparo.

Xem thêm: Tuyển Nhân Viên Bán Hàng Online, Tìm Việc Bán Hàng Online Tại Nhà Tphcm

_ Dẫu sao, case này thất bại là vì lỗi lầm toàn bộ ở phẫu thuật viên.


Chuyên mục: Sức khỏe